מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו לתת מענה לצרכי אדם, הן קטין והן מבוגר, כאשר מוצא עצמו כתלוי במידה רבה (או להשגחה) בעזרת הזולת בביצוע מרבית מפעולות היום יום ונזקק לשם כך לשירותי סיעוד.
קיימים מס' מצבים המזכים בתגמולי ביטוח סיעוד:
1. מצב תפקודי: כאשר קיים קושי בביצוע 3 או 4 מפעולות היום יום:
א. ניידות.
ב. מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה.
ג. הלבשה.
ד. רחצה.
ה. אכילה.
ו. שליטה על הסוגרים.
2. מצב קוגניטיבי: כאשר אדם מאובחן ע"י מומחה כי קיימת ירידה ביכולותיו הקוגניטיביות, בין היתר: פגיעה בשיפוט, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות וכו'.
3. תשישות נפש: כאשר אדם מוגדר כ''תשוש נפש'' או לוקה במחלות הדמנציה, אלצהיימר, פרקינסון וכו'.
חשוב לדעת: יש לבחון כל מקרה לגופו של עניין וזאת בשל השינויים שהוכנסו בפוליסות הסיעוד בשנים האחרונות.
אם יש ספק - אין ספק!
מתלבטים? מוזמנים להתקשר ולברר את זכאותכם!
מי זכאי לתגמולי ביטוח סיעוד?
ילד עם צרכים מיוחדים.
המבוטח אובחן כתשוש נפש או סובל מדמנציה או פרקינסון.
המבוטח הגיע לגיל השלישי.
מבוטח הפך סיע ודי עקב מחלה, תאונה או ליקוי תפקודי כלשהו.
מבוטח הסובל מירידה קוגניטיבית.
המבוטח ניסה לתבוע באופן עצמאי וחברת הביטוח מערימה עליו קשיים.
בטרם הגשת תביעת סיעוד, חשוב לדעת
בשל הלחץ הכבד של חברות הביטוח, המבטחות את קופות החולים בביטוחי הסיעוד, אשר טוענות להפסדים משמעותיים, הוביל המפקח על הביטוח בשנים האחרונות מספר רפורמות שפגעו במבוטחים. רפורמות אלו צמצמו הן את סכומי הביטוח החודשיים והן את תנאי הפוליסה.
לכן, על מנת למצות את זכויות המבוטחים באופן מלא, יש לשמוע את סיפור המקרה של המבוטח, לקרוא ולנתח באופן יסודי את התיעוד הרפואי, "ולשים את באצבע" על המועד בו אירע מקרה הביטוח. פעולות אלו יובילו לכך שהמבוטח יהיה זכאי למלוא גמלת הסיעוד ולא רק לחלק ממנה.
להגשה תביעה מוצלחת יש לבצע את השלבים הבאים:
-
שיחת היכרות עם הלקוח ובני משפחתו כדי להבין את סיפור המקרה.
-
התאמת מידע כדי לוודא שהפרטים הרלוונטיים בתיעוד הרפואי תואמים את תנאי הפוליסה.
-
תכנון יסודי כדי לקבוע לאיזו חברת ביטוח כדאי להגיש את התביעה (במקרים מסויימים - להגיש למספר חברות) ולהכין מסמכים רלוונטים.
-
הצגת תכנית עבודה ללקוח ובניית אסטרטגיית התביעה יחד איתו.
כך ניתן להבטיח את קבלת מלוא תגמולי הביטוח המגיעים למבוטח הזקוק להם כאוויר לנשימה.
תהליך התביעה
שיחת ייעוץ ואפיון חינם
משרדינו יקבל מהמבוטח או מבני משפחתו את כל הפרטים הרלוונטיים יחד עם התיעוד הרפואי ולאחר מכן נסביר להם על הזכויות המגיעות להם.
תוכנית עבודה
משרדינו יבנה תכנית עבודה מסודרת ונביא אותה לאישור המבוטח ובני משפחתו.
התחלת הטיפול בתביעה
המבוטח או בני משפחתו יחתמו על המסמכים הרלוונטיים וטפסי התביעה ולאחר מכן נפנה לחברת הביטוח בדר ישה לקבלת תגמולי הביטוח.
הגשת תביעה לבית המשפט
הגשת תובענה לבית המשפט במקרים של דחיית התביעה ע״י חברת הביטוח.
סיום תהליך
קבלת תגמולי הביטוח להם המבוטח זכאי.
לקוחות משתפים
לאורך 15 שנות פעילות, זכיתי ללוות מאות משפחות במסע המורכב של מיצוי זכויותיהן. כל סיפור הוא עולם ומלואו, וכל הצלחה במיצוי הזכויות, היא סיבה להתרגשות מחדש.
הנה כמה מהסיפורים האישיים שמאחורי המספרים:
-
מה ההבדל בין ביטוח סיעודי פרטי לבין גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי?ישנם הבדלים ניכרים בין התנאים לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד לבין התנאים לקבלת גמלת מהמוסד לביטוח לאומי. לכן, יש לבחון את התיק פעמיים: הן כתובע את חברת הביטוח בגין גמלת סיעוד והן כתובע את המוסד לביטוח לאומי. ישנם מקרים רבים כי אדם הזכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד בפוליסות הביטוח השונות, ולהיפך.
-
האם חברת הביטוח יכולה לשלוח רופא לבדיקת המבוטח?חברת הביטוח מורשית להזמין אחות/רופא לבית המבוטח, בתיאום עמו, על מנת לערוך לו בדיקה שתבדוק את מצבו התפקודי. במקרים כגון אלו, אנו מדריכים את המבוטחים כיצד לנהוג ומה זכויותיהם במהלך הבדיקה.
-
הגשתי תביעה לחברת הביטוח באופן עצמאי ותביעתי נדחתה, לא קיים יותר סיכוי שאקבל גמלת סיעוד?ממש ממש לא!! לצערי מרבית תביעות הסיעוד נדחות ע"י חברת הביטוח ואחוז גבוה מהן, ללא כל סיבה מוצדקת. גם אם המבוטח הגיש את תביעתו באופן עצמאי ותביעתו נדחתה, מוזמן לפנות אלינו להערכת סיכויי התביעה והצעת דרך פעולה אפשרית לקבלת תגמולי ביטוחי הסיעוד.
-
אם הגשתי תביעה לחברת הביטוח ושולם לי סכום כלשהו, לא אוכל להגיש תביעה בשנית?לא בהכרח! ראשית, חשוב מאוד לבחון ביסודיות את התיעוד הרפואי לעיין בהתכתבויות עם חברת הביטוח. לאחר מכן, ישנם מבוטחים שיוכלו להגיש תביעת סיעוד בשנית, הכל בהתאם לנסיבות העניין.
-
מהו משך זמן לטיפול בתביעה?משך זמן טיפול בתביעה עשוי לנוע בין שמונה חודשים לשנתיים, ותלוי בעיקר בשאלה האם יש צורך בהגשת התביעה לבית המשפט. משרדינו פועל ביסודיות ובמהירות לטיפול בכל תיק, אך השיקול המרכזי אינו משך הזמן, אלא מתן שירות מסור ללקוח והבטחה כי התיק יסתיים רק לאחר שהלקוח יקבל את מלוא הסכום המגיע לו, ע״פ נסיבותיו, והדין.
-
הגשתי תביעה לחברת הביטוח באופן עצמאי, איך אוכל להיות בטוח שהסכום שקיבלתי הוא הסכום המגיע לי?קיימת סברה רווחת בקרב תובעים כי הסכום המתקבל מחברת הביטוח מייצג את מלוא הזכאות שלהם. עם זאת, הנחה זו עלולה להיות שגויה במרבית המקרים. נוכח השינויים והרפורמות שבוצעו בפוליסות ביטוחי הסיעוד בשנים האחרונות, חלו שינויים בסכומי הביטוח. מכאן, שחיוני לבחון את התקופה הרלוונטית להגשת התביעה הסיעודית, שכן הגשת תביעה רטרואקטיבית עשויה להקנות למבוטח תגמולי ביטוח בסכומים גבוהים יותר, מהתעריפים הנוכחיים.
דברים שחשוב לדעת
